世界新动态:2023年版“沪惠保”开启投保!保费维持129元不变 优待连续参保人群

5月9日,作为全国参与人数最多的惠民保项目之一的“沪惠保”正式开启投保窗口。这也是其进入第三个运营周期。


(相关资料图)

连续参保将获降低免赔额优待

据界面新闻记者了解,作为上海市民专属的惠民保障,2023年度的“沪惠保”保费维持129元/人不变,保额最高310万元,保障期限为2023年7月1日至2024年6月30日。

相比2022年度“沪惠保”,保持“政府强指导、带病可参保、特药零免赔”的基础上,新增“免赔额降低、药品种类增多、连续参保优待”的功能。

具体来看,在产品设计上,2023年度“沪惠保”坚持“低保费、高保障、广覆盖”的特点,涵盖特定住院自费医疗费用保险金、特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金、CAR-T医疗药物保险金、海外特药保险金等五大保障,保障额度最高可达310万元。

与2022年度“沪惠保”相比,保障升级,保费不变,实现“一优、一增、一享”:

“优待”意味着免赔额可降低,基础免赔额从去年的20000元/年降低至16000元/年;连续参保享优待,连续一年参保且无理赔客户享15000元/年免赔额,连续二年参保且无理赔客户享14000元/年免赔额,理赔门槛更低。

此外,“沪惠保”的特药种类增加,国内特定高额药品增加至36种,覆盖28种病症,范围更广,提高前沿新药的可及性;新增“沪惠保”专属权益,除了提供优质保障,还能享受指定医保外2种新冠药品97折购药权益,以及满68元减10元的普通药品折扣券6张,可在指定线下药店使用。

在参保人群方面, “沪惠保”依然不限户籍,只要是上海市基本医保参保人均可参保;不限年龄,上至百岁老人,下至新生婴儿均可参保;不限职业均可参保;不设健康状况限制,非健康人群可参保可理赔;2023年新市民人群的参保将进一步推广扩面,在政府指导下,基于2022年团单的形式上,稳步扩展参保企业,持续推进新市民群体健康保障水平。

在购买渠道和医保支付方面,2023年“沪惠保”仍支持医保个人账户余额购买,参保人员可以使用个人历年账户余额为最多6位直系亲属(父母、配偶、子女)参保,被保险人须为上海市基本医疗保险参保人员。自2023年5月9日起,上海市基本医疗保险(含职工医保、居民医保)参保人可以在“沪惠保”官方微信公众号、随申办、支付宝、腾讯微保、上海保险码进行投保,也可以通过扫二维码方式投保。不方便线上投保的部分老年人等群体,可以通过拨打4008955550电话反馈投保需求。

精细运营增补特药

在“沪惠保”的多方参与机构方面,2023年度“沪惠保”依然遵循着由上海市医疗保障局指导,上海银保监局监督,上海市大数据中心提供技术支持,中国太保寿险作为首席承保公司,联合中国人寿、新华人寿、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿、交银人寿、工银安盛9家保险公司共同承保的模式。

在特药运营方面,继去年创新药CAR-T疗法被纳入“沪惠保”后,今年,镁信健康、宸汐健康两家药品服务公司继续在特药运营方面增补特药清单。

对于2023年的新特药,镁信健康表示,在参与“沪惠保”2023版产品设计之时,就专属定制增补了特药清单,将适应症范围全放开,扩至说明书最新版,丰富疾病覆盖,覆盖病种扩至28种,并特别针对乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等当地高发疾病,响应上海市政府相关政策指导,紧密联合保司对药品目录进行了动态调整,国内特定高额药品从去年的25种扩增至36种,新增凯丽隆(通用名:琥珀酸瑞波西利片)、优罗华(通用名:注射用维泊妥珠单抗)等18种药品,进一步满足参保人急需的高额药品保障,提升创新药品的可及性与可负担性。

镁信健康发布的最新数据显示,截至2023年4月,镁信健康在“沪惠保”项目的特药理赔已经超1.25亿元,完成特药理赔11812件,直付理赔1720件。理赔案例中,乳腺癌是女性理赔人数最多的疾病,占女性理赔总人数的50.9%,肺癌是男性理赔人数最多的疾病,占男性理赔总人数的43.3%。

2022年版“沪惠保”将进行追溯赔付

“沪惠保”作为上海城市定制型商业医疗保险,2021年度、2022年度均掀起全民参保热潮。

截至目前,不到两年内,产品已累计受理赔付案件超38万件,赔款额超11亿元,“沪惠保”对单人累计赔付的金额最高已达100万元。

此外,由于2022年版“沪惠保”未能达到赔付率预期指标,共保体还开启了首次“追溯赔付”,升级了保障责任。

5月1日,“沪惠保”共保体发布《“沪惠保”2022版“产品升级及增补赔付公告》,称为使”沪惠保“更加惠民,进一步提升参保人群的医疗费用风险抵御能力,在上海市医保局指导、上海银保监局监督下,经共保体审议,决定对2022年版”沪惠保产品保障方案进行优化升级,并对历史赔案进行追溯赔付。共保体将按照升级方案进行理赔审核并对既往案件增赔:对于已报案并结案的,将自动增赔;对于已报案未结案的,将自动升级;对于费用符合升级方案但未报案的,用户可申请理赔。

具体而言,此次保障升级方案为:将责任一(特定住院自费医疗费用保险金)的免赔额由2万元优化至1.6万元;在责任二(国内特定高额药品费用保险金)的特药目录中新增4种药品,并对9种药品的病种和适应症进行了扩充;对责任三(CAT-T治疗药品费用保险金)中的倍诺达的适应症进行了扩充。新保障方案未调高各项保障责任的保额上限。

上述新优化的保障方案责任起止期均为2022年7月1日至2023年6月30日,即赔付追溯至“沪惠保”2022版生效日。

复旦大学公共卫生学院陈文教授表示,“沪惠保”的推出是对政府指导下补充性商业医疗保险模式的有益探索,近两年来的运行增强了相关部门、承保方和公众的信心,“沪惠保”2023版的实施将增强本市多层次医疗保障体系的总体保障水平。

复旦大学保险系许闲教授表示,“沪惠保”2023年保障责任在上一年度的追溯赔付基础上进一步升级,降低免赔额,扩增了特药种类和适应症范围,提升老百姓治疗手段的可及性,体现了金融工作的政治性、人民性、专业性。

(文章来源:界面新闻)

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